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以红塔区大营街街道为例,看城乡居民医保为农民带来的福利——
180元去哪了
[ 玉溪网   发布时间:2018-02-13   进入社区    来源:玉溪网   点击: ]

针对当前有部分群众对城乡居民医保个人缴费180元存在疑问,微信朋友圈里也有人对新农合、城乡居民医保政策不了解而存有非议的情况,记者以红塔区大营街街道2017年报销情况为例,说明参保资金使用情况,让参保群众更清晰明了自己缴的180元去哪了。

截至2017年12月,大营街街道参保40153人,个人筹资标准为150元/人/年(注:180元/ 人/年为2018年度城乡居民医疗保险个人筹资标准),共筹资个人缴费资金602.30万元,筹资标准(含政府及个人缴费部分)625元/人/年,应筹集基金为2509.56万元。2017年大营街街道报销人次17.64万,报销2925.55万元,人均报销728.60元。其中:门诊16.72万人次,报销430.20万元,次均报销25.74元,实际报销比50.83%;住院9215人次,报销2495.36万元,次均报销2707.94元,实际报销比55.03%。受益率达439.25%。

参保范围更广泛,参保更便捷、灵活。按新的城乡居民医疗保险政策规定,参保人员不再区分农村和城镇居民,不受户籍限制,按照就近就便的原则,自愿选择参保地参保。因此,在大营街街道长期投资经商和务工的外来人员、在校就读学生以及国家和省规定的其他人员,均可办理参保登记,享受同等医疗待遇。其中,新生儿参保政策更加人性化:新生儿出生后90天内办理参保的,自出生之日起享受待遇;若父母双方均参加城乡居民医疗保险的,并符合国家计生政策规定的,当年个人参保费免缴。2017年办理免缴参保登记133人,免缴资金19950元。

将门诊慢性病种区分为门诊特殊病及门诊慢性病。对于比较严重的疾病,如恶性肿瘤、重性精神病、慢性肾功能衰竭等12个重大疾病病种列入门诊特殊病,每月评审一次,次月即可享受门诊待遇,缩短了评审时间,对减轻患者负担起了很大作用。统计显示,大营街街道2017年1―12月申报特殊病74份,评审通过74份,导入系统原新农合评审通过的特殊病196人,全年就诊1451人次,报销 107.18万元,次均报销738.67元,实际报销比81.60%;2017年1―4季度申报慢性病462份,评审通过441份,导入系统原新农合评审通过的慢性病1174人,就诊7653人次,报销81.83万元,次均报销106.91元,实际报销比57.84%。

大病保险,保障水平更高。在一个自然年度内,参保人员政策范围内住院和特殊病门诊个人自付医疗费累计超过2万元以上的,纳入大病保险,可按费用分段支付,2万元以上4万元以下,支付比例为65%;4万元以上6万元以下,支付比例为75%;6万元以上的,支付比例为85%,年度最高支付限额为20万元,极大减轻了大病患者的负担。以某社区某小组赵某为例,赵某因颅内损伤、支气管炎等疾病,截至去年10月18日,已在市人民医院住院诊疗7次,其第6次住院时,自付部分累计超过2万元进入大病保险报销,该次总费用为4782.35元,实际报销2751.19元,报销比为57.5%。第7次住院时,该次总费用为7776.00元,实际报销6456.17元,报销比为83.0%;其7次住院总费用合计56452.41元,实际报销27157.53元,实际报销比为48.1%。如果没有大病保险政策,实际报销比为42.9%。由此可见,患者自付部分负担越大,报销比就越高。

医保用药目录更宽。虽然在省、市一级的报销比为55%,但实际报销比原新农合总体结算水平更高。2016年新农合住院实际报销比为50.1%,而城乡居民医保以1―10月份报销数据测算,实际报销比为54.3%。以某社区某小组王某为例,2016年12月,他因肺部感染在昆明云大医院住院治疗,总费用为10650.34元,报销2536.4元,实际报销比为23.8%,主要原因是自费药品、诊疗项目等不在报销范围的费用达7313.94元,加上800元的起付标准,已占总费用的76.2%。而2017年4月,他又再次因同样疾病入住同一个医院治疗,该次总费用为30171.78元,实际报销15798.69元,报销比为52.4%,此次住院还没有进入大病保险。2017年,王某先后住院治疗5次,从第3次入院,就进入大病保险,其住院总费用为123302.93元,基本医疗统筹支付40000万元后,大病保险报销42535.54元,合计报销82535.54元,实际报销比为66.9%,远远高于政策规定的55%报销比例。

医药费用报销更方便、快捷。在全省范围内基本实现就诊医院直接结算,即患者在出院结算时,提供身份证或社保卡,可以现场减免。(玉溪日报记者 舒勇 通讯员 柏凤丽)

编辑:王德有
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